Borderline-Persönlichkeitsstörung

Eine Falldarstellung im Klientenzentrierten Konzept

Klaus Heinerth, Universität München

Zusammenfassung

Vorgestellt wird eine Patientin mit der Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung. Nach Darstellung der Unterschiede einer Borderline-Persönlichkeitsstörung im Vergleich zu einer neurotischen Störung und der Begründung der Diagnosestellung (ICD-10- und DSM-III-R-Klassifikation) wird die Psychopathologie der Patientin dargestellt, und zwar sowohl phänomenologisch-deskriptiv als auch auf dem Hintergrund der Selbsttheorie des personzentrierten Konzeptes. Es wird das Besondere der Dynamik der Entwicklung dieser Erkrankung im Vergleich zu einer neurotischen Fehlentwicklung untersucht. Typische Borderline-Symptome und -Konflikte werden unter selbsttheoretischen Gesichtspunkten beschrieben. Anschließend werden differentielle Interventionen und Besonderheiten eines therapeutischen Handelns im Rahmen des Klientenzentrierten Konzepts vorgestellt. Insbesondere wird dem Umstand Rechnung getragen, daß die Anfänge der Entwicklung einer Borderline-Persönlichkeitsstörung einerseits bis in die vorsprachliche Zeit zurück reichen, andererseits ein Selbst zu entwickeln ist, das zu wesentlichen Teilen verbal organisiert ist.

0. Einleitung:

Borderline-Persönlichkeitsstörung als frühe Störung des Selbst

Rogers definiert das Selbst 1975: "Man kann es sich als eine strukturierte, konsistente Vorstellungsgestalt denken". "Diese Gestalt ist zwar fließend und veränderlich, aber sie ist in jedem Augenblick eine Einheit." (deutsch 1977, pp 35). Ein so definiertes Selbst ist eine organisierte Ganzheit, die wir nicht bei allen Klienten vorfinden. So unterscheidet Rogers auch zwischen einem abwehrenden Selbst, wie wir es von Menschen kennen, die wir auch als neurotisch bezeichnen, und einem desorganisierten Selbst, wie wir es bei sogenannten frühen Störungen wie Schizophrenie oder Borderline-Persönlichkeitsstörungen finden können. Das Selbstkonzept dieser Menschen ist gekennzeichnet durch Brüche, Fragmentierungen und Inkonsistenzen. Wir müssen annehmen, daß die Selbstentwicklung zu einem Zeitpunkt gestört wurde, als das Selbst in seiner Ganzheitlichkeit noch nicht aufgebaut war. Für diese Menschen ist auch der bekannte Imperativ "Werde, der Du bist!" (Rogers: "Das Ziel des Menschen ist, das Selbst zu sein, das er wahrhaftig ist." (1973 p.182)) problematisch. Denn dieser Satz geht davon aus, daß das Selbst bereits als eine konsistente und integrierende Gestalt vorhanden ist. Das trifft für den abwehrenden Klienten zu, der eben genau diese bisher erreichte Ganzheit zu verteidigen sucht, nicht aber für das Selbst eines Menschen mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung (sowie mit anderen Desorganisationen), bei denen eine ganz elementare Inkongruenz im Vordergrund steht, die dadurch gekennzeichnet ist, daß die Selbststruktur, die eine Erfahrung integrieren sollte, zerbrochen ist. In dieser Falldarstellung betrachte ich exemplarisch den therapeutischen Umgang mit einer so früh gestörten Patientin.

1. Angaben zur Person der Patientin

Die Patientin ist zum Zeitpunkt der Anamnese 34 Jahre alt, jüngste Schwester von zwei erheblich älteren Brüdern, verheiratet, kinderlos, berufstätig: Erzieherin von drei Sozialwaisen im eigenen Haushalt.

2. Frühere Behandlungen

Bisherige Behandlungen: ca. 1970 beim Nervenarzt, 1972 bei einer Erziehungsberatungsstelle und 1990 bei einer analytisch orientierten Psychotherapeutin. Die letzte Behandlung wurde auf eigene Kosten durchgeführt und nach einem Jahr von der Patientin abgebrochen.

3. Falldokumentation

3.1 Anlaß der jetzigen Behandlung

Die Patientin suchte eine Behandlung, weil habe, daß sie so nicht weiterleben wolle und könne, daß sie dringend Hilfe brauche. Als Begründung nannte sie schriftlich: "Chaotische Zustände" mit der Erklärung: "Ich kann mir nicht trauen! Meine Gefühle sind nicht richtig verstehbar. Gegensätze des Verstehens zwischen Kopf und Gefühlen. Zeitweise massive Kontaktschwierigkeiten, Eheprobleme". Ein weiterer Anlaß sei der Abbruch ihrer bisherigen Therapie.

3.2 Überweisungskontext

Die Patientin begründetet ihren Wunsch nach einer Fortsetzung der Therapie damit, daß sie in Prozessen stehe, in denen sie nicht stecken bleiben möchte, und den Wunsch nach einem Wechsel des Psychotherapeuten damit, daß die ehemalige Therapeutin mit der Behandlung ihrer Mißbrauchsproblematik offensichtlich überfordert sei. Aber sie wisse, daß Psychotherapie für sie der richtige Weg sei.

3.3 Befunde

3.3.1 Medizinischer Befund

Aus dem Arztbericht: Größe 164 cm, Gewicht 52 kg. Körperliche Untersuchung ohne Befund, ZNS ohne Befund. Befürwortung einer psychotherapeutischen Behandlung.

3.3.2 Psychischer Befund

Der Psychotherapeut kommt in den ersten Gesprächen zu folgenden Eindrücken:

a) Aktuelles Interaktionsverhalten, emotionaler Kontakt:

Die Patientin ist fähig, ihre Wünsche im Gespräch zu äußern, auch solche, die die Beziehung betreffen: Wunsch nach Nähe und gleichzeitig nach Distanz, einerseits Sehnsucht nach Zuneigung, andererseits Mißtrauen und Angst. Ihre Kontaktfähigkeit erscheint wechselnd, meist gegeben, immer wieder herstellbar.

b) Intellektuelle Leistungsfähigkeit und Differenziertheit der Persönlichkeit:

Die Patientin scheint intellektuell sehr leistungsfähig zu sein, ihre Persönlichkeit wirkt differenziert mit z.T. ausgeprägten Fähigkeiten zu Selbstempathie und Selbstexploration.

c) Psychopathologischer Befund:

Identitätsstörung, Kontaktstörung, Angst, Depersonalisationszustände, suizidale Tendenzen, die aber nicht akut sind.

3.4 Diagnose

3.4.1 Diagnose auf Grund probatorischer Gespräche

Borderline-Persönlichkeitsstörung mit Depersonalisationszuständen, Angst, sozialem Rückzug, gelegentlichen suizidalen Gedanken.

3.4.2 Diagnose nach DSM-III-R

301.83 Borderline-Persönlichkeitsstörung

Diagnostische Kriterien, die nach DSM-III-R für das Vorliegen einer Borderline-Persönlichkeitsstörung bei der Patientin sprechen, sind:

"Ein durchgängiges Muster von Instabilität im Bereich der Stimmung, der zwischenmenschlichen Beziehungen und des Selbstbildes. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter, und die Störung manifestiert sich in den verschiedensten Lebensbereichen. Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

(1) Ein Muster von instabilen, aber intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen den beiden Extremen der Überidealisierung und Abwertung auszeichnet;

(2) Impulsivität bei mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Aktivitäten, z.B. Geldausgeben, Sexualität, Substanzmißbrauch, Ladendiebstahl, rücksichtsloses Fahren und Freßanfälle (außer Suizid oder Selbstverstümmelung, siehe dazu (5));

(3) Instabilität im affektiven Bereich, z.B. ausgeprägte Stimmungsänderungen von der Grundstimmung zu Depression, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Zustände gewöhnlich einige Stunden oder, in seltenen Fällen, länger als einige Tage andauern;

(4) Übermäßige, starke Wut oder Unfähigkeit, die Wut zu kontrollieren, z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut oder Prügeleien;

(5) Wiederholte Suiziddrohungen, -andeutungen oder -versuche oder andere selbstverstümmelnde Verhaltensweisen;

(6) Ausgeprägte und andauernde Identitätsstörung, die sich in Form von Unsicherheit (...) manifestiert: dem Selbstbild, der sexuellen Orientierung" (Die Patientin verhielt sich vor und nach der Pubertät wie ein Junge), "(...), in der Art der Freunde oder Partner oder in den persönlichen Wertvorstellungen;

(7) Chronisches Gefühl der Leere" (nur selten; nie wird berichtet von:) "oder Langeweile;

(8) Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern (außer Suizid oder Selbstverstümmelung, siehe dazu (5))." (APA 1989, 278f)

Bei der Patientin können sieben der acht Kriterien als erfüllt angesehen werden (Die Ausnahmen wurden bezeichnet).

3.4.3 Diagnose nach ICD-10

F60.31 Emotional instabile Persönlichkeitsstörung,

Borderline-Typus

"Einige Kennzeichen emotionaler Instabilität sind vorhanden, zusätzlich sind oft das eigene Selbstbild, Ziele und 'inneren Präferenzen' (einschließlich der sexuellen) unklar und gestört. Die Neigung zu intensiven, aber unbeständigen Beziehungen kann zu wiederholten emotionalen Krisen führen mit Suiziddrohungen oder selbstbeschädigenden Handlungen (diese können auch ohne deutliche Auslöser vorkommen)." (WHO 1991, 215)

Diese Kriterien treffen für die Patientin zu, einige Besonderheiten sind jedoch zu nennen: Da die Patientin "sich entschlossen hat, vernünftig zu sein und aus ihrer Vergangenheit Lehren gezogen" hat, hat sie geheiratet, sich zur Kinderlosigkeit entschieden und Sozialwaisen in ihr Haus aufgenommen. Statt unbeständiger Beziehungen lebt sie eine krisenhafte Ehe, die durch Mißtrauen und Machtausübung charakterisiert ist. Selbstmorddrohungen werden nicht direkt geäußert, sind aber dennoch Machtmittel.

4. Anamnese

4.1 Lebensgeschichtliche Entwicklung

Die Patientin berichtet, daß der Vater bei der Geburt der Patientin bereits 45 Jahre alt und als Versicherungskaufmann tätig gewesen sei. Er sei depressiv, kontaktarm und Alkoholiker gewesen. Krankheit und Alkoholismus führten später zu einer vorzeitigen Berentung und Tod. Die Patientin habe sich von ihrem Vater nicht geliebt und akzeptiert gefühlt, was sie aber nur im Nachhinein beurteilen kann.

Die Mutter sei bei der Geburt der Tochter bereits 43 Jahre alt gewesen, heute 77-jährig und schwerkrank. Sie sei dominierend in Ehe und Familie und forsch im Umgang mit ihren Mitmenschen gewesen. Sie habe viel geschimpft und sei aufbrausend und ruhelos gewesen. Die Patientin schildert, daß sie sich als Folge Erwachsenen gegenüber angepaßt und hilfsbereit verhalten habe, weil sie freundliche Reaktionen wenigstens von außerhalb der Familie brauchte.

Den Umgang der Eltern untereinander schildert die Patientin als lieblos. Sie selbst sei zeitweilig im Alter von 1-5 Jahren von der Großmutter und wieder im Alter von ca. 4-8 Jahren von einer Tante betreut worden. Die beiden 10 und 14 Jahre älteren Brüder seien für ihre Entwicklung keine Hilfe gewesen, da beide mit sich selbst genügend zu tun gehabt und sie auch nicht ernst genommen hätten.

Diese Vergangenheit habe einerseits Gefühle von unerfüllter Sehnsucht, andererseits solche von Angst, Mißtrauen, Haß und Kälte hinterlassen.

Die Patientin schildert, daß sie als Kind wegen ihrer freundlichen und fürsorglichen Art viele Freunde gehabt habe, sie sei aber auch dominant und kritisch gewesen, womit sie häufige Angst- und Schamgefühle überspielt habe. Das ignorierende oder strafende Verhalten der Eltern habe sie gezwungen, ihre Gefühle zu unterdrücken, womit Angst und Mißtrauen weiter verstärkt worden seien.

Die Patientin sei gerne zur Schule gegangen, sei lernbegierig in fast allen Fächern gewesen, was bei den Eltern als übertrieben und angeberisch angesehen wurde. Jede Form von Ermutigung sei ausgeblieben. Eine stabile Selbstsicherheit sei nicht gelernt worden.

Das Thema Sexualität sei in der Familie vollständig unterbunden worden. Die Patientin habe in ihren Angst- und Schuldgefühlen innerhalb der Familie keine Gesprächsmöglichkeiten gefunden, die ihre aufkeimende Sexualität als etwas Natürliches hätte bestätigen können. Vielmehr erinnert sie sich an heimliche sexuelle Übergriffe ihres Vaters, der ihr Schweigen mit Drohungen erzwungen habe. Ihr besonderer Zorn gilt jedoch der Mutter, die dies wahrscheinlich wahrnahm, ihr aber nicht geholfen habe, sondern eher froh gewesen zu sein schien, daß sie dadurch "den Alten etwas vom Halse hatte". Als augenfällige Folge nennt die Patientin heute ihre verminderte Genußfähigkeit, ihr Mißtrauen, ihre Ambivalenz gegenüber Körperkontakten sowie sexuelle Probleme.

Als die Patientin 13 Jahre alt war, verstarb ihr Vater. Die Patientin berichtet, daß sein Tod einen Zusammenbruch der Mutter verursacht und sie in eine Situation großer Verantwortlichkeit der Mutter gegenüber gebracht habe, was sie zusätzlich mit Schuldgefühlen belastet habe. Sie habe sich in diesem Zusammenhang zum erstenmal mit Selbstmordgedanken befaßt.

Symptomauslösende Bedingungen in der jetzigen Lebenssituation kann die Patientin nicht angeben. Die Störungen, vornehmlich Angst, Mißtrauen und Depersonalisation, seien seit frühester Kindheit aufgetreten.

4.2 Aktuelle Situation

Die Patientin arbeitet selbständig als Sozialpädagogin. Sie fühle sich in Beruf und Alltag überfordert, vor allem dadurch, daß ihr Kollege auch ihr Ehemann ist und die Beziehung zu ihm eher distanziert und vorsichtig sei. Die Partnerschaft wird von ihr insgesamt als belastend empfunden.

Die Patientin hat keine eigenen Kinder. Sie nennt viele Gründe dafür, u.a. ihre Angst, den Anforderungen eines Säuglings nicht gerecht werden zu können.

Die Patientin beschreibt das letzte Jahr vor der Erkrankung: "Ich habe mich intensiv meiner Arbeit gewidmet, die mir auch Hauptinhalt meines Lebens ist, wobei ich schlecht unterscheiden kann zwischen Arbeit und Privatleben. Durch die Krankheit meiner Mutter und die Eheprobleme (gemeint sind ihre eigenen) fühlte ich mich oft überlastet."

4.3 Erster Eindruck

Die Patientin erscheint sehr aufgeregt, abwartend und mißtrauisch, betont aber, daß sie sich angenommen und akzeptiert fühle. Sie schildert ihre subjektiven Beschwerden anschaulich: Sie fühle sich in einem "chaotischen Zustand", nachdem sie eine Therapie abgebrochen hatte, mißtraue sich selbst und ihren Gefühlen, könne ihre Gefühle "nicht zuordnen", Situationen nicht überblicken, leide zeitweise an massiven Kontaktschwierigkeiten und habe Probleme in ihrer Ehe und allen anderen zwischenmenschlichen Beziehungen. Ihr Bericht ist eindringlich, fast werbend. (Sie konnte sich des neuen Therapiebeginns noch nicht sicher sein). Ihre starke Motivation und ihre offensichtliche Not wirken überzeugend. Im Therapeuten bewirkt der besondere Anspruch der Patientin eine Vorsicht im Umgang mit ihr und diesen Ansprüchen: "Werde ich den hohen Anforderungen, die ich nicht einmal genau kenne, gerecht? Bestehe ich im Vergleich zur Kollegin, deren Kompetenz angezweifelt wird?". Der Therapeut konstatiert auf Grund dieser Herausforderung eine gewisse Anspannung bei sich und spürt, daß hier bei der Beziehungsaufnahme das besondere Augenmerk auf Transparenz und Aufrichtigkeit zu richten ist.

5. Krankheitsgenese

5.1 Ätiologie und Pathogenese

Beim Therapeuten entsteht der Eindruck, daß die Mutter lieblos und abweisend war. Sie ließ das Kind, das nachgeboren ist, spüren, daß es unerwünscht ist. Die Patientin hat die Überzeugung, daß sie eine Abtreibung überlebt hat. Korrespondierend ist ihr Lebensgefühl, existentiell bedroht zu sein. Die Patientin fühlte sich von der Mutter wie ein Spielzeug benutzt. Zwar wird die Patientin zwei Jahre lang gestillt, aber nur deswegen so lange, weil die Mutter annahm, so schneller in die Wechseljahre zu kommen. Überhaupt war die Zuneigung der Mutter von deren eigenen Bedürfnissen gesteuert, nicht durch die der Tochter. Später - bei beginnenden Autonomiebedürfnissen der Tochter - wurde die Mutter krank, was die Tochter als ein absichtsvolles Sichzurückziehen erlebte. Zeitweise sprach sie tagelang nicht mit ihrer Tochter. Ein empathisches Verstehen war nicht gegeben, eine wirkliche Anerkennung blieb aus.

Der Vater erschien der Patientin distanziert, aus späterer Sicht lieblos, aber damals mitunter liebevoll, wenn er sich der Tochter körperlich näherte. Er mißbrauchte das Kind sexuell, vom Babyalter bis zur Menarche. Anders als die Mutter befriedigte er einen Teil ihrer Bedürfnisse nach Anerkennung (positive regard, An-Erkennung sensu Biermann-Ratjen 1993, p. 79), frustrierte aber andere schwerwiegend und behinderte ihre Selbstwerdung. Seine Anerkennung war (auch durch den Alkohol) unberechenbar und meist an Bedingungen gebunden. Diese Inkonsistenz der Anerkennung durch den Vater machte die Patientin unsicher. Zugleich jedoch war sie anfällig für seine körperlichen Angebote als Form von Zuneigung.

Die Patientin ist sich gewiß, daß die Mutter ihrer eigenen Ruhe zuliebe sie wissentlich sexuell dem Vater überließ. Die Patientin fühlte sich von ihr verraten. Da sie - wie alle Kinder - nicht wahrnehmen kann, daß sie eine nur wenig liebevolle Mutter hat, speichert sie diese Erfahrung als Selbsterfahrung in Formeln ab wie: "Ich bin nicht in Ordnung!", "Ich bin nicht liebenswert!", schließlich: "Ich bin unfähig, Menschen für mich zu gewinnen! Ich gehe meinen Weg alleine!".

Die Selbstentwicklung des Mädchens wurde durch den sexuellen Mißbrauch des Vaters schwer gehemmt. Zwar konnte er emotionale Nähe geben, aber die war gewöhnlich mit Sexualität gekoppelt. Die sexuellen Übergriffe wurden zu einer Bedrohung der Selbstentwicklung: Der Vater sprach zwar von Lust, auch von ihrer Lust, aber sie empfand auch Schmerz, Angst und Ekel. Welche Erfahrung war ihre wirkliche? Sollte sie dem Vater trauen, der wirklich Lust zu empfinden schien, oder ihrer eigenen Erfahrung?

Die Heimlichkeit des Tuns des Vaters vermittelte ein Wissen um die Unrechtmäßigkeit, das Verbotene, mit Schuldgefühlen als Folge.

Die Schuldgefühle der Patientin basieren auch auf der Tatsache, daß sie den Vater von sich aus aufsuchte, um Nähe zu erhalten, die sie ansonsten entbehrte. Sie nahm damit Sexualität in Kauf, was dann dazu führte, daß sie sich für ihre Handlung verantwortlich fühlte, verantwortlich bis hin zur Überzeugung, ihren Vater verführt zu haben. Schuldig fühlte sie sich, weil sie die Vorstellung entwickelte, sie habe ihren Körper zu Markte getragen, um ein Minimum von dem zu erhaschen, was sie so dringend braucht: Nähe und Anerkennung.

Eine weiteres Moment mangelhafter Unterstützung der Entwicklung der Tochter war die Tatsache, daß der Vater Alkoholiker und auch als Folge davon unberechenbar und häufig nicht ansprechbar, zu selbstbezogen war, um wirkliche Anerkennung zu geben.

Die Welt der Mutter und die Welt des Vaters waren gegeneinander feindselig, inkompatibel, sie mußten voneinander abgeschottet werden. Gemeinsam war beiden Welten die Unberechenbarkeit, die Unansprechbarkeit, also das Fehlen des Du, das Mißtrauen, Zweck für andere zu sein, und die Unfähigkeit zu einer zuverlässigen und unbedingten Anerkennung. In diesem Klima wurde die Patientin anfällig für die unterschiedlichen Anforderungen beider Elternteile und gezwungen, zur Aufrechterhaltung der Trennung beider Welten beizutragen. In jeweiliger Solidarität mit dem einen Elternteil intrigierte sie gegen den anderen.

So lernte sie, mit ihrem jeweiligen Gegenüber eine andere zu sein, ihr Selbst baute sich multipel auf. So wie die elterlichen Welten inkompatibel untereinander sind und mit der Welt außerhalb der Familie waren, so wenig sind auch die verschiedenen Selbstbilder der Patientin kompatibel. Das eine weiß nichts vom anderen, Handeln und Empfinden sind jeweils nur für das eine System vorhanden.

Zu dieser (vertikalen) Trennung der Beziehungswelten kommt eine (horizontale) Trennung zwischen Erleben und Verhalten. Die Patientin bleibt nur handlungsfähig, wenn sie ihre Gefühle ausblendet. Ihr Verhalten wird durch ihre Vernunft gesteuert, wodurch sie einerseits das Empfinden eines Automaten hat und andererseits ihre eigene Identität verliert (s.u.).

Die Patientin ist emotional unsicher (unsicher gebunden) aufgewachsen. Ihren Eltern ermangelte es an der nötigen Sensibilität. Sie boten ihr keine Anerkennung und ließen Echtheit und Offenheit vermissen. Diese Unberechenbarkeit elterlicher Kontaktaufnahme ist für die Selbstentwicklung der Patientin noch fataler als die Erfahrung nur bedingter Wertschätzung geworden. Bei bedingter Wertschätzung könnte sie die Bedingungen erfahren (und sollte dies meist auch) und sich danach richten. Bei Miß-Achtung und Verweigerung blieben ihr die Bedingungen, die sich nur nach den unausgesprochenen Bedürfnissen der Eltern richteten, verborgen. Sie hatte keine Chance und spürte das auch. Sie blieb mit ihren primären Bedürfnissen nach Sicherheit, Nähe und Anerkennung allein. Statt in eine sichere Autonomie zu wachsen, entwickelte sich eine brüchige Autarkie. Diese Brüchigkeit führte zu einer Zerrissenheit, die typisch ist für die Widersprüchlichkeit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung und die sich auf alle Lebensbereiche ausbreitet. Im Spannungsfeld zwischen Vater und Mutter sowie Richtig und Falsch, Liebe und Haß, Gut und Böse, Anpassung und Auflehnung, Harmoniebedürfnis und Launenhaftigkeit, fühlt sie sich aufgespannt, hat Angst, verrückt zu werden, erlebt panische Attacken und steht immer unter erheblichem, sich auch körperlich manifestierendem Streß.

Auf Grund ihres Mißtrauens wegen der erwarteten Unberechenbarkeit eines jeden Gegenübers und gegenüber ihren eigenen Empfindungen und Handlungen und auf Grund ihres Wunsches nach Selbständigkeit (Autonomie) sowie ihrer Angst, emotional und sexuell mißbraucht zu werden, ist die Beziehungsfähigkeit der Patientin stark beeinträchtigt. Diese Beeinträchtigung der Beziehungsfähigkeit verhindert die weitere Entwicklung ihres Selbst, da eine angemessene Selbstexploration in der Begegnung mit einem Du als Voraussetzung zur Verarbeitung jeden Erlebens nicht möglich ist. Ohne Anerkennung durch einen empathischen Anderen bleibt eine konsistente Entwicklung des Selbst aus. Gefühle als Integration von Emotionen und Kognitionen werden nicht erfahren. Der Organismus wird von Emotionen (meist Paniken) geschüttelt, die nicht verstanden werden, und für die es keine Worte gibt. Die Sprachlosigkeit hinsichtlich ihres Selbsterlebens konnte nie aufgehoben werden, da es offenbar niemanden gegeben hat, der sie in diesem Erleben verstand und anerkannte und mit dem sie ihre Erfahrungen hätte explorieren können, kein Du, an dem sie hätte wachsen können. So blieb sie jeweils eine Andere, abhängig vom Gegenüber. Zugleich spürt sie Abhängigkeit und wehrt sich mit aller Gewalt dagegen. Sie entbehrt das Gefühl, sie selbst zu sein. Auf ihr Selbst ist kein Verlaß, sie besitzt es nicht stabil und nicht klar identifizierbar.

Damit erreicht sie keine integrierte und integrierende Ganzheit ihres Selbst. Erfahrungen, die in der frühen Kindheit nicht anerkannt werden, können nicht symbolisiert werden. Eine primäre Inkongruenz etabliert sich. Diese Inkongruenz zwischen der Erfahrung und dem zerrissenen Selbst verhindert Wachstum und eine weitere Ausdifferenzierung des Selbstkonzeptes. Es kommt zu einer frühen Stagnation der Selbstentwicklung. Die mangelhafte Stabilität und Konsistenz des Selbst macht es im späteren Verlauf der Entwicklung entbehrlich, die Integrität des Selbst zu schützen. Als "selbstloser" Automat erscheint sie symptomlos und kann ihr inneres Leiden weitgehend, auch vor sich selbst, verbergen. Emotionen - ohne Selbstexploration - können nicht begriffen werden, das Erleben bleibt unsymbolisiert, damit bedrohlich: Gefühle müssen dann abgespalten werden.

5.2 Borderlinespezifisches Erleben und Verhalten

Die Überlebensstrategie der Borderline-Persönlichkeit ist die aktiv betriebene Aufspaltung in unterschiedliche Selbstbilder und ihrer Symbolisierungsprozesse (Wahrnehmen, Fühlen, Bewerten, Denken, Wollen, Handeln) im Dienste der vermeintlichen Überwindung der Inkompatibilität zwischen Erfahrungen (sozial und organismisch), so wie sie erlebt werden (hier besonders zwischen der Welt der Mutter und der des Vaters) in der jeweiligen Anpassung an das Gegenüber. Die Patientin selbst vergleicht sich mit einem Chamäleon, dessen Überlebensstrategie die Anpassung ist. Ihre Anpassung reicht bis zur Selbstaufgabe zugunsten des jeweiligen Gegenübers. Werden Konflikte des Gegenübers mit einem Dritten wahrgenommen, so wie es die Patientin gewohnt war, wird Solidarität mit ihm gegen den Dritten praktiziert. Diese Tendenz führt zu Koalitionsbildungen, die Familien "spalten" können.

Die Phänomenologie der Borderline-Persönlichkeitsstörung (auch in Abhebung zur neurotischen Störung) wird von Swildens beschrieben (1991, S. 194-196): "... Dem Borderline-Selbstkonzept ermangelt Zusammenhang, Kontinuität und Sicherheit. Daher ist es stets verletzlich; neue Erfahrungen können nicht auf zielstrebige Weise dem Selbstkonzept angepaßt werden, weil dieses in sich selbst widersprüchlich ist, keine Kontinuität von ausreichendem Gewicht zeigt und deshalb nicht konsequent zu verteidigen ist..." (S. 195).

Die Folgen dieser Fragmentierung sind Widersprüchlichkeit und Zerrissenheit, die auch in anderen Symptomen zum Tragen kommen. Bei der Patientin sind folgende Modi des Fühlens und Handelns zu beobachten, die im Wechsel auftreten und miteinander als unvereinbar empfunden werden:

Allmachtsgefühle oder Angst, verloren zu gehen,

Einsamkeit oder Angst, vereinnahmt und manipuliert zu werden,

Haß oder Sehnsucht,

Harmoniebedürfnis und Launenhaftigkeit,

Idealisierung und Entwertung,

Dankbarkeit oder Verachtung,

Wünsche nach Verbundenheit und Autarkie.

5.2.1 Unvollständige Symbolisierung

Beispiel: In einer Therapiesitzung liefen der Patientin bei der Betrachtung trauriger Umstände Tränen über die Wangen. Ich verbalisierte, daß es ihr weh tue, aber sie fragte, fast erschrocken (ertappt?) "Wie kommst Du denn darauf?". Sie hatte ohne die Anerkennung durch Bezugspersonen und ohne Partner für Selbstexploration nicht gelernt, ihre Emotionen in Begriffe zu fassen. Das Erleben ihrer Emotionen entbehrte der richtigen Interpretation (Komponente 5 im Affektschema von Biermann-Ratjen S. 79/80): Die Symbolisierung ihres Schmerzes blieb unvollständig. Diese mißlungene Integration von Emotion und Kognition, von Affekt und seinem Auslöser oder von Affekt und der Vorstellung, die er umfaßt, ist die Grundlage für alle im folgenden aufgeführten Symptome, die bei der Patientin beobachtet wurden:

5.2.2 Bewertung von Gefühlen

Das Auseinanderklaffen von Emotionen und den zugehörigen Kognitionen verhindert das Bewußtwerden von Gefühlen. Emotionen bleiben unsymbolisiert, "unbegriffen" oder werden einer negativen Bewertung unterzogen. So antwortete sie einmal: "Wut? Ich bin nicht wütend, ich habe Mordgelüste!"

5.2.3 Angst vor Emotionen

Die unsymbolisierten Emotionen bleiben unverstanden, damit bedrohlich und müssen abgewehrt werden. Werden sie zu stark, drohen sie die Patientin zu überrollen, machen Angst, und brechen schließlich auch häufig durch. Ein langes Bemühen, sie zu beherrschen und die damit verbundene und verstärkte Angst, es nicht noch länger schaffen zu können, verstärkt die Brisanz. Schließlich brechen sie um so heftiger und ungesteuert, unsteuerbar durch.

5.2.4 Vorgeben von Gefühlen

Der Mangel an Emotionen wird der Patientin im Vergleich mit anderen bewußt und führt, um "auch richtig", um "gut" zu sein, um nicht verlassen zu werden, zum Spielen mit dem Ausdruck von Gefühlen. "Falsche" Gefühle sind hier der Versuch der Anpassung, der Versuch, so zu sein, so zu fühlen und sich so auszudrücken, wie die anderen.

5.2.5 Schuldgefühle

Das Bewußtsein, an "unrechten Handlungen" teilgenommen zu haben, ließ Schuldgefühle entstehen. Dieses Bewußtsein eigener Schuld wird bei der Patientin noch verstärkt, weil sie davon ausgeht, selbst aktiv mitgewirkt zu haben. Auch der Hinweis des Therapeuten, daß es aus dem Wunsch heraus geschah, Nähe und Geborgenheit zu erhalten, kann nicht besänftigen, da sie ihr Bedürfnis nach Liebe als falsch und schwach bewertet.

5.2.6 Angst/Panik

Die Patientin erlebt die Welt und sich selbst als unberechenbar: sie kann ihre Bedürfnisse nicht zielgerichtet äußern. Sie erwartet Bestrafungen, besonders dann, wenn zunächst Bedürfnisse befriedigt wurden. Sie entwickelt Ängste, besonders vor:

- dem Verlust der eigenen Identität,

- dem Verlust der nur mühsam erkämpften Autonomie,

- einer emotionalen Abhängigkeit,

- dem unkontrollierten Ausdruck von Wut,

- der Enttäuschung, doch wieder verlassen zu werden.

Häufig bleiben ihr die Quellen der Ängste verborgen. Die Ängste können nicht symbolisiert werden und es besteht die Gefahr, daß sie die Patientin überschwemmen. So gerät sie in Panik und weiß nicht, warum.

5.2.7 Mißtrauen

Das Bedürfnis der Patientin nach sozial-emotionaler Nähe scheint immer wieder mißbraucht worden zu sein, häufig ist sie in Fallen gelaufen, so daß sie zu ihrem Selbstschutz ein Mißtrauen entwickelte. Ihre Erfahrung ist: "Ich kriege nicht wirklich das, was ich brauche, und auch nicht das, was der andere zu geben vorgibt". Aus diesem Mißtrauen erwächst das Bedürfnis nach einer Kontrolle von Nähe und allen sozialen Kontakten. Sie braucht diese Kontrolle über andere aus Angst davor, selbst manipuliert zu werden.

5.2.8 Selbstverletzungen

Die Patientin berichtet von Selbstverletzungen. Sie ermöglichen es ihr, über den Schmerz das Gefühl zu erlangen zu existieren. Selbstverstümmelung ist für die Patientin offenbar ein Mittel der Selbstwahrnehmung. Ansätze einer solchen Selbstverletzung praktizierte die Patientin auch während der Sitzungen: Sie ritzte sich mit dem Daumennagel der einen Hand in den Unterarm der anderen (Darauf angesprochen, wertete sie ihr Erleben nicht als schmerzend, eher als beruhigend).

5.2.9 Unangemessenheit des Ausdrucks emotionaler Zustände

Die Tendenz, eigene Bedürfnisse, eigenes Erleben, besonders die eigenen Emotionen zu ignorieren und abzuwehren, scheint deren korrekte Symbolisierung und damit ihre Integration in die Selbststruktur der Patientin zu verhindern. Die Unberechenbarkeit, Unvollständigkeit und Unverstandenheit des Ausdrucks verhindert regelmäßig eine Anerkennung von außen und innen, eine Verarbeitung (Integration, Umstrukturierung) unterbleibt. Damit bleibt der emotionale Druck erhalten, der sich verstärkt und sich unkontrolliert Ausdruck (Ausbruch) verschafft. Dieser Ausdruck wird von der Patientin nicht nur als unkontrolliert, sondern auch als unkontrollierbar erlebt und dadurch für sie zu einer permanenten Bedrohung.

5.3 Indikation für Gesprächspsychotherapie

Generell läßt sich im Hinblick auf eine Gesprächspsychotherapie als Methode der Wahl für die Behandlung von Borderline-Störungen Folgendes sagen:

Da die Störung des Borderline-Patienten sehr augenfällig im Bereich der Selbstentwicklung liegt, können wir davon ausgehen, daß eine Behandlungsmethode, die die Selbstexploration und die Selbstentwicklung im Fokus hat, angemessen ist (Eckert et al. 1990). Es ist tatsächlich so, daß eine Borderline-Störung am ehesten durch die Bedingungen geheilt werden kann, durch deren Fehlen sie entstanden ist, nämlich durch die Beziehung mit einer Bindungsperson (Höger 1993).

6. Behandlungsplan

6.1 Formal

Es werden bei der Krankenkasse 40 Sitzungen (eine pro Woche) zu je 50 Minuten beantragt. Dies geschieht in der Absicht, daß in dieser Zeit nur die aktuelle Krise der Patientin auf der Folie der sekundären Inkongruenz bearbeitet wird, vornehmlich ihre Angst, ihre Kontaktproblematik und der Umgang mit ihren Depersonalisationserfahrungen. Das weitergehende Ziel, die Grundlage der aktuellen Fehlentwicklung, nämlich eine Persönlichkeitsstörung auf Grund der primären Inkongruenz, zu bearbeiten, wurde über den Rahmen von 40 Stunden hinaus ins Auge gefaßt. (Die Frequenz erhöht sich auf etwa 6 Sitzungen pro Monat).

6.2 Inhaltlich

Nach der klientenzentrierten Therapietheorie geschieht der Auf- und Umbau des Selbst intern durch die Selbstexploration und extern durch die Begleitung dieses Prozesses in einer Beziehung, die durch eine Begegnung von Person zu Person und durch Anerkennung der Erfahrungen des Klienten gekennzeichnet ist. Da aber die Beziehungsfähigkeit der Patientin beeinträchtigt ist, ist auch ihre Wahrnehmungsfähigkeit für die Anerkennung durch den Therapeuten nicht sicher.

Die mit der therapeutischen Aufgabe verbundenen Haltungen und Interventionen möchte ich nennen und kommentieren:

6.3 Exkurs: Besonderheiten der Behandlung

Die Planung und Durchführung der Behandlung von Patienten einer Borderline-Persönlichkeitsstörung erfordern in ihrer Eigentümlichkeit eine besondere Betrachtung. Die folgenden Ausführungen erörtern unter mehr theoretischen Gesichtspunkten eine Reihe von Aspekten, die bei der Behandlung dieser Patientin eine Rolle gespielt haben.

6.3.1 Anerkennung (An-Erkennung sensu Biermann-Ratjen 1993)

Empathisches Verstehen kann hier nicht nur verbal kommuniziert werden. Das Ansprechen von Gefühlen ist schwierig, da Gefühle gewöhnlich nicht wahrgenommen bzw. verleugnet werden. So geht eine einfache Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte ins Leere, sie trifft nicht auf ein Selbst, das damit eine Anerkennung wahrnehmen könnte. Empathisches Verstehen muß ursprünglicher, auch nonverbal kommuniziert werden. Dabei ist wichtig, nonverbale Signale auch verbal zu begleiten, da das integrierte Selbst wesentlich verbal organisiert ist. Zu berücksichtigen ist dabei, daß eine Flucht in die Begrifflichkeit die Funktion einer Abwehr haben kann. Diese verbale Abwehr kann nonverbal umgangen werden. So war es manchmal das einzige Zeichen von Anerkennung, das die Patientin wahr- und annehmen konnte, ihre Hand im rechten Augenblick zu berühren.

Das bedingungslose Akzeptieren der Gefühle ist problematisch, da der Borderline-Patient weniger seinem Fühlen als seinem Handeln Bedeutung beimißt. Die auf Grund seines Verhaltens vermuteten und angesprochenen Gefühle werden weitgehend geleugnet, so daß die Gefahr besteht, daß sich der Klient auch bei überprüfbar richtigen Verbalisierungen nicht verstanden fühlt. Kognitive Aufklärungsarbeit kann hier hilfreich sein. Auch ist die Unterscheidung zwischen Gefühlen und Verhalten wichtig. So ist z.B. ein Nähewunsch anzuerkennen, nicht aber das entsprechende Verhalten, Klammern.

Die Kongruenz des Therapeuten steht auf dem Prüfstand. Borderline-Patienten sind äußerst mißtrauisch. Der Therapeut wird laufend auf seine Motive hin überprüft, persönliche Wertungen werden erfragt. Jede Unsicherheit, die nicht eingestanden wird, wird erspürt, bloßgelegt und kann Ursache für Mißverständnisse und Beziehungskrisen werden. Größte Wahrhaftigkeit und auch eigene Selbstexploration des Therapeuten sind wichtig. Die Beziehung, die dem Klienten angeboten wird, ist auch real zu gestalten - wenn auch nur im vorgegebenen Rahmen. Das Gespür des Klienten für Inkongruenzen auf Seiten des Therapeuten ist groß: Schnell ist für ihn die gesamte Beziehung fundamental in Frage gestellt.

6.3.2 Förderung einer selbst erfahrenen Selbstexploration

Borderline-Patienten haben ein Selbst, das zu wenig auf eigenen Erfahrungen beruht, zu wenig auf einen organismischen Bewertungsprozeß begründet ist, als daß sicher gewährleistet wäre, durch Selbstexploration ihr "wahres" Selbst zu finden. So trägt Selbstexploration nur dann zu einer Selbstentwicklung bei, wenn auch Erfahrungen gemacht werden können, die eine neue Bewertung erhalten, und zwar eine organismische. Eine Selbstexploration ohne diese Neubewertung birgt die Gefahr, daß nur Teile des Selbstbildes stabilisiert werden, die konstruiert, also erfahrungsunabhängig sind und nicht mit einander integriert werden können und so Inkongruenz verfestigen. Damit bedarf es zunächst weniger der Selbstexploration als einer neuen Erfahrung und der Symbolisierung dieser Erfahrung.

Eine neue Erfahrung wird zuerst durch eine neue und neuartige Beziehung ermöglicht. So hat sich der Therapeut als Person einzubringen, also eine Kommunikation von "Selbst zu Selbst" anzubieten. Dieser Kommunikationsprozeß hat das zu leisten, was ehemals versäumt wurde, nämlich der Patientin das zu geben, was sie früher vermißte: eine stabile, authentische und emotional sichere Beziehung, die ihr über die Anerkennung ihrer Emotionen hilft, diese zu symbolisieren und in das eigene Selbst zu integrieren.

6.3.3 Befriedigung von Bedürfnissen

Entscheidendes Grundbedürfnis als Voraussetzung für die Entwicklung des Selbst ist das Bedürfnis nach Anerkennung. Erst nach genügender Anerkennung durch empathische Andere ist das Individuum in der Lage, sich selbst anzuerkennen; und erst diese Selbstachtung ermöglicht Selbstentfaltung. Damit ist die Grundlage jeder Selbstaktualisierung Anerkennung, genauer: die Befriedigung des Bedürfnisses nach Anerkennung. Die Befriedigung des Bedürfnisses nach Selbstaktualisierung ist dann durch das Individuum selbst möglich.

Diese Befriedigung des Bedürfnisses nach Anerkennung bildet die Grundlage einer gesunden psychischen Entwicklung nicht nur in der Kindheit, sondern auch in der Psychotherapie (In der Psychotherapie mit neurotischen Klienten genügt es in der Regel, das Bedürfnis nach Anerkennung anzuerkennen; bei Borderline-Patienten scheint dies weniger auszureichen). Je weniger Anerkennung das Individuum in der Kindheit erfuhr, desto gefährdeter ist seine Selbstaktualisierung. Je gefährdeter die Selbstaktualisierung ist, desto wichtiger ist eine nachträgliche Anerkennung (wie in der Psychotherapie), aber auch desto schwieriger. Je geringer die Anerkennung in der Kindheit war, desto schwieriger wird eine Anerkennung in der Psychotherapie. Ist die Anerkennung in der Kindheit so fehlend, so daß sich z.B. eine Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt hat, ist eine nachträgliche Anerkennung in der Psychotherapie vom Klienten nicht leicht erfahrbar. Weder ist es für den Psychotherapeuten leicht, empathisch zu sein, noch kann der Klient eine verbale Anerkennung durch den Therapeuten gut wahrnehmen, da Worte nicht mit den entsprechenden Empfindungen und Affekten verbunden sind. Hier bietet es sich an, auf frühe Formen der Anerkennung, wie sie in der vorsprachlichen Zeit vorherrschend sind, zurückzugreifen. Therapeutische Empathie kann dann in passenden Gesten ihren Ausdruck finden, wenn sie augenblickliche Bedürfnisses befriedigen. Die prompte und richtige Befriedigung von Bedürfnissen ist dann der "Empathie-Beweis". Solche Gesten können sein: ein Glas Wasser reichen oder ein an die Hand nehmen. Diese nonverbale Empathie-Erfahrung wird dann Grundlage für verbale Selbstexploration sein.

6.3.4 Aufbau von Verbundenheit

Immer wieder stellt die Patientin die therapeutische Verantwortlichkeit und Kompetenz, den Sinn der Therapie und die Ehrlichkeit des Therapeuten in Frage. Anfänglich kommt es regelmäßig zu Krisen in der Beziehung und zu Erwägungen, die Therapie abzubrechen. Hilfreich ist es, dies als Ausdruck des Erlebens der Patientin anzuerkennen und sich der Tatsache bewußt zu sein, daß der Sinn dieser Krisen in ihrer Bearbeitung liegt, daß der Therapeut den Zusammenhang versteht und die Patientin spüren läßt, daß er sie trotz ihrer Aggressivität und trotz seines eigenen Ärgers nicht wegschicken wird. So habe ich mit meiner Patientin vereinbart, daß - gleichgültig, wie enttäuschend eine Sitzung sein mag - wir uns im Bewußtsein, daß so eine Beziehung nicht so leicht und leichtfertig zu kündigen ist und daß wir bei allem Ärger um den Wert der Beziehung wissen, uns förmlich und liebevoll, mindestens achtungsvoll, verabschieden. Abschiedsrituale sind da sehr hilfreich. Nachdem eine kurze Begrüßungs- und Abschiedsumarmung üblich geworden war, habe ich dieses Angebot auch in Krisen aufrechterhalten, um zu verdeutlichen, daß der Ärger in die Sitzung gehört, Teil der Arbeit ist, und daß die Patientin für ihren Ärgerausdruck nicht bestraft wird.

6.3.5 Beziehungsangebot

Bei der Gestaltung des Beziehungsangebotes geht es nicht nur um die Herstellung der Verbundenheit, einer unspezifischen Sicherheit in der Beziehung, sondern auch um den spezifischen Inhalt der Beziehung. Es ist nötig, eine Begegnung zu riskieren, einen wirklichen Austausch von "Selbst zu Selbst", von "Person zu Person", vorzunehmen. Anders als Swildens (1993), der die Sicherheit der Beziehung vor der eigentlichen therapeutischen Arbeit entwickeln möchte, sehe ich diesen Prozeß als einen wichtigen Teil der therapeutischen Arbeit selbst. Die Sehnsucht nach Sicherheit in der Beziehung bedarf (neben Angst davor) auch der Anerkennung. Zum Beziehungsangebot gehört auch die Auskunft des Therapeuten über sein eigenes Leben. Die Teilnahme der Patientin an meinem Denken und Fühlen im Alltag in ein paar Sätzen zu Beginn einer Therapiesitzung hat mich für sie sichtbar werden lassen, Transparenz und damit Sicherheit gegeben. Manches Mal konnte sie meine Erlebensweisen verschieden zu ihren eigenen verstehen und Unterschiede explorieren.

6.3.6 Vermittlung von Wissen und Informationen

Die dem Bewußtsein nahen Elemente des Selbst sind verbal (in Kognitionen, Selbstüberzeugungen) organisiert. Bestimmte Überzeugungen und Auffassungen geraten bei der Patientin mitunter in Widerspruch mit Erfahrungen, die sie in der Psychotherapie macht. Auch ihr kognitives Selbstverständnis wird erschüttert. Die damit verbundene Verunsicherung mündete in den Wunsch, emotionale Probleme auch sachlich zu diskutieren. So haben wir Themen wie die folgenden besprochen:

Was ist Realität?

Was ist Beziehung, wozu ist sie nötig?

Was ist Liebe?

Warum bedarf es der Abhängigkeit,

um wirkliche Autonomie zu entwickeln?

Was sind die Grenzen der Abhängigkeit?

Was sind die Grenzen einer Beziehung?

Was sind die Grenzen einer therapeutischen Beziehung?

Wie gehe ich mit zärtlichen Gefühlen in der Therapie um?

Wie gehe ich mit Wut um?

6.3.7 Förderung wahlfreier Regression

Das Verstehen des Gesprächspsychotherapeuten hat sich auf die Erfahrungen zu richten, die das Erleben des Klienten im Hier und Jetzt bestimmen. Das kann bei frühen Störungen das Erleben sein, wie es Kinder haben, die noch nicht drei Jahre alt sind (Ich nenne diesen Vorgang Regression). Gewöhnlich stellt sich dabei eine Beziehung ein, wie sie zwischen Mutter und Kind in dieser Zeit üblich ist. Das bedeutet, daß in der Regression nicht nur die Geborgenheit des Kindes in den Armen der Mutter gesucht wird, sondern zugleich auch Angst und Mißtrauen auftauchen, nämlich als Ausdruck der primären Inkongruenz. In der Bearbeitung des Mißtrauens liegt eine Chance für die Beziehung, die es erlaubt, Nähe aufzubauen, Sicherheit zu geben, die Sicherheit spüren zu lassen, um in dieser Sicherheit eine neue Autonomie zu wagen. Wichtig ist, daß sich der regressive Prozeß auf die Dauer der Sitzung begrenzen läßt, d.h., daß die Patientin die Möglichkeit hat, die Regression zu nutzen oder zu beenden (Nicht immer gelang dies, maligne Regressionen waren anfangs nicht immer zu verhindern, s.u.).

6.3.8 Körperkontakt

In Phasen der Regression ist sichere emotionale Begleitung nötig. Verbaler Kontakt mag nicht immer ausreichen, alte Ängste zu überwinden. Hier ist auch Körperkontakt indiziert (über Indikation von Körperkontakt und seine Praxis habe ich an anderer Stelle, Heinerth 1995 b, berichtet). Die besondere Brisanz von Körperkontakt bei einer Patientin mit sexuellem Mißbrauch ist offensichtlich. Hier sind Mißtrauen und Angst vor Nähe besonders zu respektieren. Darüber hinaus ist jedoch die Chance gegeben, eine andere als die erlebte, gewohnte und gefürchtete Art des Körperkontaktes wieder erfahren zu lassen, um Sicherheit zu geben und um die körperliche Nähe von der zwangsmäßigen Assoziation mit Sexualität samt Schmerzen, Angst und Ekel zu trennen.

Auch ohne Regression kann Körperkontakt dazu beitragen, Angst zu reduzieren. So erbat die Patientin bei sie ängstigenden Themen meine Hand und hielt sich fest.

6.3.9 Förderung der Expressivität

Borderline-Patienten ziehen sich häufig in Ermangelung einer sicher gegründeten Autonomie in eine Autarkie zurück: "Ich brauche niemanden!". Stolz ("Um meine Würde zu wahren!") neigen sie dazu, sich von den Menschen abzuwenden, um Verletzungen zu entgehen. Es ist der Versuch, Gefühle zu verheimlichen, zuerst vor anderen, schließlich auch vor sich selbst. Ihr Motto ist: "Dir zeig ich nichts!". Diese Klienten versuchen, jeden echten und starken Gefühlsausbruch zu vermeiden, besonders den der Wut (müssen sie doch Gefahr laufen, daß sie dafür Konsequenzen zu tragen haben), und den des Schmerzes, dessen Erfahrung kaum symbolisiert werden kann. Sie haben gelernt, daß ihr Schreien nach Nähe ungehört geblieben ist, ihre Bedürfnisse nicht anerkannt wurden. Wenn dann ein Borderline-Patient doch weint, weint er gewöhnlich nach innen, d.h. er versucht, seine Tränen zu vermeiden, um zu verhindern, daß seine Gefühle sichtbar werden, daß er selbst gesehen wird.

Die Förderung des Ausdrucks durch Ermutigung und Anerkennung erleichtern die Annahme bedrohlicher Gefühle. Damit vermindert sich die Angst vor der eigenen Wut, so daß sich borderline-typische Phänomene, wie sie z.B. Eckert (1994) beschreibt, eher vermeiden lassen: "Borderline-Patienten neigen dazu, sich von ihrer Wut zu befreien, indem sie andere wütend machen" (S.44). Der direkte, wenn auch kanalisierte oder ritualisierte Ausdruck schützt das Gegenüber, den Therapeuten, die Beziehung. Damit werden auch Einzelsitzungen für den Therapeuten einfacher, da die "massive Bedrohung für die Kongruenz des Therapeuten" (Eckert & Biermann-Ratjen 1986) geringer ausfällt.

So war es ein wichtiger Lernschritt für meine Patientin, daß sie zu ihren Gefühlen stehen und sie angemessen zum Ausdruck bringen konnte, d.h. sie faßte Mut, ihre Wut und später den dahinter liegenden Schmerz wirklich auszudrücken, daß ihr Weinen hörbar wurde, laut sein konnte. Dadurch bekamen diese wieder eine kommunikative Funktion. Der Prozeß des Ausdrucks von Gefühlen befriedigt und verstärkt sich selbst, bis zum Schreien. Die kathartische Wirkung wird durch die Anerkennung, die der angemessene Ausdruck erfährt, weiter verstärkt, eine Symbolisierung von Schmerz und Wut gefördert (Über Kriterien der Angemessenheit von Psychokatharsis habe ich an anderer Stelle, Heinerth 1995 a, berichtet).

6.3.10 Förderung von Struktur

Eine Gestaltung des Lebens nur über die Vernunft ist anstrengend. Wenn aber jeder Intuition und allen Gefühlen mißtraut wird, ist eine kognitive Verarbeitung (zur Selbstbehauptung) wichtig. Tritt dann eine Änderung der Lebensbedingungen ein, verunsichert das, alles muß neu bedacht werden. Durch die Psychotherapie können viele Selbstverständlichkeiten verloren gehen, so daß alte Strukturen fragwürdig werden, neue gesucht werden müssen, um Sicherheit zu gewährleisten. Dies gilt für die alltägliche Lebensführung und sichtbar auch für die Strukturen im Umfeld der Therapie. Eindeutige Abmachungen über Termine, Dauer, Bezahlung, Ferienregelungen etc. waren immer wichtig.

Eine häufige Frage der Patientin bei neuen Ereignissen war: "Wie soll ich damit umgehen?". Alleiniges Verbalisieren der Gefühle war dann nicht ausreichend, wenn die Ressourcen für eine eigene Lösung nicht gegeben waren. Es bot sich an, daß ich selbst darüber redete, welche Möglichkeiten ich für mich sähe und was diese Lösungen für mich bedeuten würden. Diese Anregungen förderten gewöhnlich die Selbstexploration der Patientin.

Das Angebot von Struktur gilt mitunter als nicht klassisch klientenzentriert. Ich halte diese Trennung von "Vorbereitung" und klassischer Gesprächspsychotherapie für unglücklich, da gerade in dieser ersten Phase Angebote von Struktur und anderen direkten Interventionen für den Klienten wichtig sind und eine Anerkennung seiner Ängste und Bedürfnisse bedeutet.

6.3.11 Förderung einer organismischen Ganzheit

Es war immer auch absichtsvolles therapeutisches Handeln, das körperliche Empfinden der Patientin, das ihr noch am ehesten zugänglich war, in Beziehung zu bringen zu Ereignissen, die sie erlebt hat, sowohl zu den Affekten, die diese Ereignisse begleitet haben, als auch mit Kognitionen, Begriffen, Sätzen, Selbstüberzeugungen, um die Integration von Emotionen und der kognitiven Interpretation des Erlebens zu fördern.

6.3.12 Förderung der Identität mit sich selbst

Die Zusammenführung der ursprünglich unverbundenen Selbstanteile kann durch die Wahrnehmung dessen, was sicher zur eigenen Identität gehört, gefördert werden. Dazu gehörten bei meiner Patientin Körperempfindungen, z.B. beim Atmen. In Zeiten der unsicheren Identität ("Ich weiß nicht, wer ich wirklich bin!", "Es gibt so etwas wie einen Schalter in mir, dann bin ich jemand anderes!") war bei ihr die Kontaktaufnahme mit der eigenen Körperlichkeit hilfreich. Sie konnte dann erfahren, daß ihr Organismus jeweils der gleiche ist, unabhängig davon, ob sie als Automat funktionierte, als erwachsene Frau ihren Haushalt führte oder sich in Panik klein und hilflos fühlte. Diese Einheit ihres Selbst zu spüren war verwirrend und ein aktiver Prozeß, zu dem sie Mut fassen mußte.

6.3.13 Überwinden der Sprach- und Begriffslosigkeit

Bestimmte Körperempfindungen und Gefühle, wenn sie dann wahrgenommen wurden, hatten bei der Patientin keine begrifflichen Fassungen; sie mußten erst wie Vokabeln gelernt werden. Der häufige Satz "Ich weiß nicht!" repräsentierte diesen Mangel. Er war Hinweis darauf, daß organismisch etwas geschah, das nicht verstanden wurde. Eine Anerkennung dieses Geschehens durch den Therapeuten erwies sich als schwierig. Der Therapeut versuchte dann anzuerkennen, daß der Satz eine Metapher für unverstandenes Geschehen war, nicht dafür, daß wirklich nichts war - was die Patientin gewohnt war, sich selbst vorzumachen.

Umgekehrt blieben auch bestimmte Kognitionen unverstanden. Sätze wie "Ich vertraue Dir!" oder "Ich mag Dich!" hatten keine Repräsentanz im Organismus, solange sie nicht mit organismischen Erfahrungen verbunden werden konnten. Eine erprobte Methode, Begriffe und organismisches Geschehen in Beziehung zu setzen, bietet Focusing:

6.3.14 Focusing

Der Wert des Focusing liegt in der Verbalisierung des Experiencing im Wechsel mit dem Erleben. Focusing sollte nicht, wie von Gendlin (1978) vorgeschlagen, von Borderline-Patienten alleine durchgeführt werden. Die gemeinsame Verarbeitung des Erlebten mit dem Therapeuten ist nötig. Auch ein Rapport mit der Patientin während des Focussierens hat sich als hilfreich erwiesen. Es geht beim Focusing besonders um zwei Ziele, die im Hinblick auf die Störung der Patientin wichtig sind:

- Integration von Emotion und Kognition,

- Integration von Körperlichkeit und Emotion.

Das Verstehen des Ausdrucks des ganzheitlich reagierenden Organismus und die Annahme und begriffliche Fassung des Erlebten versöhnt mit dem sonst als fremd und unbotmäßig erfahrenen Körper.

7. Verlauf der Behandlung

7.1 Prognose bei Behandlungsbeginn

Prognostisch günstig waren: berufliche Anforderungen, die von der Patientin trotz Angst bewältigt werden konnten.

Prognostisch ungünstig war: die lange Dauer und die Schwere der Störung. Es bestand jedoch sehr hohe Motivation, sich in einer neuen therapeutischen Beziehung einzusetzen. Für die hohe Motivation sprach, daß sie beabsichtigte, bis zur Genehmigung des Antrags auf Kostenübernahme durch die Kasse auf eigene Rechnung einzelne Therapiesitzungen zu erbitten.

7.2 Therapieinterne Entwicklung

Trotz aller Überschneidungen und Sprünge lassen sich in der Arbeit mit der Patientin verschiedene Phasen mit verschiedenen thematischen Schwerpunkten beobachten:

- Beziehungsklärung unter dem Motto:

"Kann ich Dir vertrauen?"

- Beziehungsaufnahme unter dem Motto:

"Ich lasse mich fallen, ich lasse mich ein"

- Kampf mit der Vergangenheit unter dem Motto:

"Ich will wissen, was da passierte!"

- Regression:

Verarbeitung der Verluste und Kränkungen

- Regression:

Nachreifung (Aufbau von Urvertrauen), Kontakt mit einem Du

- Exploration der persönlichen Kontinuität:

Zusammenhänge zwischen den damaligen und heutigen Erfahrungen.

- Auseinandersetzung mit Ehe und Alltag (sekundäre Inkongruenz).

Einige dieser Phasen und ihre Themen sollen besonders betrachtet werden:

7.2.1 Regression

Mit zunehmender Therapiedauer ist das Bedürfnis der Patientin nach Regression klarer geworden. Als sie spürte, daß, wann immer sie regredierte, sie erleben konnte, dabei aufgefangen und anerkannt zu werden, ist das Regredieren für sie gewinnbringend gewesen, ist sie gewachsen. Die Erfahrung in der Regression: das Angenommenwerden, die Anerkennung ihrer Bedürfnisse und ihres Zustandes haben es ihr zunehmend erleichtert, ihrem Wunsch nachzugehen und zu akzeptieren, daß sie diesen Wunsch hat. Je leichter die Regression wurde, desto leichter war auch das Wiederauftauchen aus der Regression und die Beherrschung der Wahlfreiheit, wann sie regredieren möchte und wann nicht. Sie hat gelernt, Verantwortung zu übernehmen, ob sie regredieren möchte und in welches Alter. So konnte sie sich entscheiden, Regressionswünsche in der Therapie zu realisieren und auch das zielgerichtet am Beginn und nicht am Ende einer Sitzung, wie es anfänglich manches Mal passiert ist. In der Regression ist es ihr gelungen, viele Erfahrungen, die für sie bis dahin nur diffus wahrnehmbar und unverständlich waren, zu symbolisieren und zu verstehen. Dazu gehören z.B. viele Szenen mit ihrem Vater. Die damit verbundenen Erfahrungen wurden vollständiger erlebt und konnten als Teil ihres Erlebens akzeptiert werden.

Die Wahlfreiheit der funktionalen Regression war nicht von Anfang an gegeben. Besonders die ersten Regressionsprozesse waren ungeplant. Einige diese malignen Regressionen, die dadurch gekennzeichnet waren, daß die Patientin wie willenlos erschien und die Sitzung nicht beenden konnte, wurden als Ausdruck der Not anerkannt und dienten einer späteren Selbstexploration ("Was ist meine Not, welche Lösungen stehen mir zur Verfügung, wie gehe ich mit der eigenen Macht und der Hilflosigkeit des anderen um, welche Verantwortung habe ich für das Geschehen, was will ich wirklich?"). Im Zustand der malignen Regression wurde die Behandlung nicht abgebrochen, sondern ihr wurde gestattet, im Nebenraum oder im Garten zu bleiben. Ihr Zustand wurde ohne Aufhebens als konsequent und vorübergehend akzeptiert.

7.2.2 Autarkie-Bedürfnis

In früher Kindheit hat die Patientin gelernt, daß auf niemanden außer auf sich selbst Verlaß ist und daß sie nur durch Rückzug den jederzeit fälligen Verletzungen entgehen kann. Daraus entstand ein forcierter Autonomiewunsch. Sichtbares Zeichen waren z.B. ihr Mißbehagen, sich anschauen zu lassen, ihr Versuch, nicht gesehen zu werden und ihre Unfähigkeit, expressiv weinen zu können. Sie verstand dies als eine Verweigerung, als Reaktanz mit der Selbstüberzeugung "Dir zeig ich nichts!", "Meine Würde ist verletzt, ich ziehe mich zurück!", "Ich mißtraue Dir!". Daraus resultierten immer wieder auch Krisen in der Beziehung zum Therapeuten:

7.2.3 Krisen der Therapeut-Patient-Beziehung

Eine Verstrickung mit dem Therapeuten erscheint wie notwendig unumgänglich. Die pathologische Beziehungsaufnahme ist Spiegelbild der Wirklichkeit, ihres Alltags, und Symptom des inkonsistenten Selbst, also Ausdruck inkompatibler Tendenzen, die sich konsequent auch auf den Therapeuten beziehen. Er wird idealisiert, wird in diesem Licht versagen und dann gehaßt. Wichtig ist für den Therapeuten, daß er auch den Haß auf sich anerkennen kann. Der Haß ist notwendig, denn er ist die Sicherung, die der Klient in seinem Leben gelernt hat zu nutzen, um sich vor Verletzungen aus einer Beziehung zu schützen. Auch wenn der Therapeut vor den Ausbrüchen des Hasses und des Mißtrauens nicht wegläuft, besteht die Gefahr, daß Klienten sich schuldig fühlen.

Meine Patientin glaubte nach Ausbrüchen von Haß oder Mißtrauen manches Mal, jetzt sei alles verloren, sie habe alles verdorben, jetzt sei alles vorbei und sie selbst habe Schuld. Gerade bei diesen Formen eines Zusammenbruchs bedurfte sie der besonderen Zuwendung und der Anerkennung von Haß, Mißtrauen, oder der Angst, verstoßen zu werden.

7.3 Veränderung der Symptomatik

Im Vordergrund steht heute zum Zeitpunkt dieser Bilanz nach über drei Jahren und fast 200 Sitzungen weniger die Borderline-Symptomatik (primäre Inkongruenz, frühe Abwehr, Unsicherheit über eigene Identität) als neurotisch-abwehrendes Verhalten. Nach dieser Zeit läßt sich plakativ sagen: das Selbst ist ganz, aber voller Angst und Abwehr. In den Vordergrund rückt die Arbeit an der sekundären Inkongruenz. So beginnt sie sich z.B. für ihr Nicht-Wissen zu schämen, was auf ein mangelhaftes Selbstwertgefühl bei vorhandener Identität schließen läßt. Die Patientin findet selbst Worte für ihren Fortschritt: "Das Faß hat einen Boden gekriegt!", "Irgend etwas hat sich bei mir zurecht gerüttelt!". Sie spürt, daß etwas Neues mit ihr geschehen ist. Diese Einsicht ist auch verfügbar, wenn sie wieder in einer Phase der Hoffnungslosigkeit steckt. Entsetzen darüber, daß sie nicht weiß, wer sie ist, wird nicht mehr geäußert. Ihre Selbstexploration betrifft häufiger ihre Unsicherheit, sie kümmert sich zunehmend um ihre Selbstbehauptung, denn es gibt ein Selbst, das es zu verteidigen gilt. Auch werden Wünsche, sich durch einen Klinikaufenthalt aus dem Verkehr zu ziehen, nicht mehr geäußert.

Zeichen einer zunehmenden "Neurotisierung" (statt der "frühen" steht jetzt eine neurotische Abwehr im Vordergrund) ist auch der Verlust ihrer Fähigkeit, ganze Gespräche wörtlich wie ein Automat wiederzugeben. So konnte sie auch ganze Therapiesitzungen nach Tagen wörtlich zitieren und betrachten. Mittlerweile vergißt sie auch wichtige Teile des Gespräches und wundert sich, daß in der Sitzung nichts augenfällig Wichtiges passiert, daß sie sich aber trotzdem noch Tage später wohl fühlt. Es geht jetzt nicht mehr nur um Erinnerung und Aufarbeitung der Vergangenheit, sondern um die Verarbeitung aktueller sekundärer Inkongruenzen.

7.4 Restsymptomatik

7.4.1 Einschätzung des Therapeuten

Die Beziehung der Patientin zu mir scheint im Laufe der Zeit sehr viel stabiler geworden zu sein. Ihre Angst und ihr Mißtrauen haben deutlich abgenommen. Das zeigt sich auch darin, daß sie heute leichter eine Sitzposition neben mir einnehmen kann, während sie früher mir gegenüber sitzen mußte, um so meine Reaktionen erfassen und kontrollieren zu können.

Allerdings neigt die Patientin immer noch dazu, unsere Beziehung zu idealisieren. Sie redet zum Beispiel vom Glück, daß sie mich als Therapeuten gefunden hat.

Ihre Bereitschaft, sich für alles die Schuld zu geben, vor allem in Hinblick auf die sexuellen Handlungen mit ihrem Vater, ist einer realistischen und differenzierten Beurteilung ihrer kindlichen Situation gewichen.

Manchmal überfällt sie in diesem Zusammenhang ein scheinbar unstillbares Rachebedürfnis, das sie aber in der Phantasie abhandeln kann und als Problem in der Therapie erörtert.

Ihr Abwehrverhalten ist deutlich flexibler geworden. Bestimmte inadäquate Abwehrformen, wie das "Automatendasein" hat sie für schwierige Situationen noch beibehalten, aber sie weiß, daß dieser Zustand für sie eine Bewältigungsfunktion hat und daß er endlich ist.

Die Patientin hat sich bisher vornehmlich mit sich selbst beschäftigt, ihren Alltag hat sie weitgehend ausgeblendet. In der Zwischenzeit kommen zunehmend Pobleme des Alltags, besonders ihrer Ehe, zur Sprache. Ihre zunehmende Empathiefähigkeit sich selbst gegenüber kommt jetzt auch ihrer Familie zugute. Bemerkenswert ist ihre sichtbar größere Geduld und der bessere Umgang mit ihrer Überforderung, die allerdings nach wie vor besteht.

7.4.2 Veränderungen in psychologischen Tests

Den Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens (VEV, Zielke & Kopf-Mehnert) führt die Patientin nur unvollständig aus, was sie auch ausführlich (s. unten) begründet.

7.4.3 Veränderungen der Fähigkeit zur Selbstexploration

Die Selbstexploration der Patientin schwankt in Abhängigkeit von den jeweils behandelten Themen und ihrem jeweiligen aktuellen Befinden. Insgesamt hat sich ihre Selbstexploration, die zu Beginn teilweise äußerst mangelhaft war, stark verbessert.

7.4.4 Eigenbericht der Patientin

Nach drei Jahren und fünf Monaten Psychotherapie habe ich anläßlich dieser vorliegenden Arbeit ein bilanzierendes Gespräch mit ihr geführt, obgleich die Therapie noch nicht beendet ist. Hier sind ein paar Sätze aus dem Protokoll:

"Ich hab' den Eindruck, daß diese Fragebögen (Nachteste) für mich ein Schmarrn sind. Also die passen einfach nicht für mich, weil ich ja schon immer nicht das gelebt habe, was ich gefühlt habe, bzw. also ich hab' das früher halt nicht gefühlt, sondern ich hab' die Dinge gemacht, wie ich es für richtig gehalten hab'. Ich hab' das halt so im Kopf gelebt, ja. Ich denke wirklich, für mich ist was Wesentliches, jetzt zu schauen, inwieweit bin ich mir schon bewußt über mich, und inwieweit spür' ich das auch schon, wo kann ich vom Gefühl her nachholen, was ich bereits lebe. Also von daher ist es irgendwie, bei vielen Sachen halt, wenn's um's Verhalten geht, gibt's halt keine Veränderung, und wenn's um Gefühle geht, da könnt' ich halt früher keine Aussage machen.

Das Leben ist für mich jetzt wirklich schwerer, weil es sonst sich so im Untergrund, am Rande abgespielt hat, das kommt jetzt wirklich in den Vordergrund. Und das verwirrt mich auch oft. Das konnt' ich schwerer, Entscheidungen zu treffen, zu reagieren." (Es überfordert dich.) "Ja." (Und doch war die Arbeit nicht sinnlos.) "Nein, nein keineswegs, also nein. Ich denke, ich kann jetzt viele Dinge an mir besser verstehen, und es konnt' ich jetzt schon manchmal leichter. - Oder: 'leichter' ist nicht richtig. Sagen wir mal, es gibt mir die Möglichkeit für andere Kontakte, andere Kontaktmöglichkeiten. So wo ich sonst draußen geblieben bin, fühl' ich mich jetzt dazugehörig - solche Dinge... Also daß ich mich nicht mehr so einsam fühle und auch nicht mehr einsam sein muß und daß ich nicht mehr so extrem konsequent sein muß." (Du bist da nachsichtiger mit dir und hast mehr Verständnis und kannst dir auch eher etwas verzeihen.). "Ja, und ich denke, es ist auch für andere Menschen jetzt bestimmt manchmal leichter, mit mir umzugehen und mich zu verstehen.

Ja, ich denke, daß ich immer mehr an Freiheit gewinne. Also das hab ich jetzt auch im Fragebogen als für mich einen wesentlichen Aspekt empfunden, daß ich das spüre, daß ich Freiheit gewinne."

7.5 Prognose für die weitere Behandlung

Die Patientin gibt immer wieder Hinweise, daß sie sich nicht vorstellen kann, die Therapie in absehbarer Zeit zu beenden.

Auch für mich als Therapeuten ist es derzeit schwer vorstellbar, daß das Erreichte ausreicht, um die Therapie zu beenden. Auch wenn ich viele Belege dafür finde, daß die Patientin weiterhin kontinuierliche Fortschritte macht, muß ich mich doch kritisch fragen bzw. fragen lassen, ob es nicht notwendig ist, einen Abschluß der Behandlung von mir aus ins Auge zu fassen, zum Beispiel ihr einen Zeitraum zu nennen, innerhalb dessen wir die Behandlung bei mir abschließen.

Hintergrund dieser Überlegung ist die Annahme, daß eine wichtige Ursache für die Entstehung der Borderline-Störung darin zu suchen ist, daß die Patientin die Phase der frühkindlichen Entwicklung, in der eine psychische Trennung von der Mutter und der Beginn der Individuation erfolgt, nicht adäquat durchlaufen hat. So wie ein Kind die Hilfe und Erlaubnis der Mutter braucht, diesen Prozeß erfolgreich zu durchlaufen, scheinen manche Borderline-Patienten auch die aktive Hilfe ihres Therapeuten bei der Beendigung der Therapie zu brauchen.

8. Abschließende Bewertung

Auch wenn die Psychotherapie noch nicht abgeschlossen ist, so ist doch deutlich geworden, daß die bisherige Gesprächspsychotherapie als erfolgreich zu bewerten ist. Es war bis zu diesem Zeitpunkt ein langer, mitunter beschwerlicher, aber auch befriedigender Weg, der verdeutlicht, daß auch schwere Persönlichkeitsstörungen gesprächspsychotherapeutisch zugänglich sind, daß der Prozeß der Selbstwerdung klientenzentriert verstanden werden kann und daß damit Möglichkeiten eröffnet werden, in diesen Prozeß helfend einzugreifen.

Persönlich ist das Dabei-Sein und das Mitwirken am Ringen eines Menschen um sein Selbst und seine persönliche Identität eine Herausforderung, die bereichert - trotz aller Rückschläge und Krisen. Die Erfahrung, daß alle Krisen einen Sinn ergeben und ihre Meisterung wachsen läßt, befriedigt und ermutigt.

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